Cabinet des Docteurs François GALET & Charlotte GALET-COURTIN

Dr François Galet & Dr Charlotte Galet-Courtin Chirurgiens - dentistes

11 avenue du Président John Fitzgerald Kennedy 59000 LILLE

+33 3 20 12 16 46

Questionnaire esthétique

Votre Profil

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Votre numéro de téléphone

Votre adresse mail

Fumez-vous ?

Consommez-vous ?

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Hésitez-vous à sourire ?

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.